挽回损失2300万元 我县医保强化第三方监管服务

“此案情况复杂，参保人王某与其家属的说法相互矛盾，引起了我们的怀疑，后经过我们深入调查，发现王某为骗取医保报销，故意隐瞒真实受伤情况。”近日，我县医保局查处了一例典型外伤骗保未遂案件。

医保第三方巡查工作人员在审核外伤患者王某的外伤证明资料时，经详细核查住院病历资料并向王某宣传医保政策和相关法律法规，王某坚称自己在自家菜地走路时摔伤，无第三方责任人，并作了书面承诺。为核对事实，我县医保局联合公安部门开展案件协同调查，通过走访当事人所在公司，询问仓管员、家属等多方事情经过，最终明确王某是在公司干活时受伤，属于工伤，其医疗费用不纳入医保基金支付范围。在确凿证据面前，王某终于认识到自己的错误。针对此例骗保未遂案，医保局对参保人王某进行了严肃法律教育，涉及的相关医疗费用不予支付。

 盗刷冒刷医保卡、伪造虚假票据报销、恶意挂床住院……长期以来，欺诈骗取医保基金的违法违规行为花样频出，严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。对此，县医保局以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，坚持基金监管常态化，通过引入第三方监管力量，成立专业化监管队伍，着力破解专业力量不足、意外伤害案件核实难、报销不方便等难题，有效防止巨额医保基金被骗损失。据不完全统计，今年以来，已借助第三方监管力量核查外伤案件5718件，涉及金额7071.5万元，其中核查出交通事故、工伤、存在第三方责任的案件1798件，涉及金额2300.2万元。

 在此基础上，我县还成立了全市首个医保第三方驻点巡查办公室，不定期对“两定”机构开展监督检查，通过高频次、大力度抓监管，有效维护医保基金安全运行。今年以来，共开展派驻巡查住院病人8133人次，查看纸质病历6103本，下发整改通知书8份，并及时查处了4件巡查中发现的医疗机构违规、外伤骗保行为，追回违规基金9.1万元，公安机关查处骗保3人。

下一步，县医保局将持续保持打击欺诈骗保高压态势，畅通举报投诉渠道，曝光骗保典型案件，做好对欺诈骗保行为的查处力度，使用好、维护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”，确保医保基金安全、高效、合理使用。