对县政协十届二次会议第153号提案的答复

医卫界：

您提出的关于完善医保基金市级统筹相关政策的建议收悉，现答复如下：

一、关于统筹区内支付方式不统一情况。根据金华市人民政府下发的《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（金政发〔2021〕27号）规定，全市执行统一的付费办法，深化完善全市总额预算管理下，住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRGs“病组点数法”）付费，完善床日支付按“PDPM点数法”付费，门诊医疗费用实现家庭医生签约、按人头包干结合“APG点数法”付费。根据《关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）第二十六条规定，统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入 DRGs 付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。异地就医基金按实际待遇报销额清算。我局将您的意见向市医保局做专门的汇报。

二、关于分级诊疗导向作用不明显情况。根据《金华市分级诊疗工作实施意见（试行）》（金卫〔2019〕86号）规定，跨县域在三级医疗机构住院，属于转诊对象的，按规定比例报销，不属于转诊对象的，报销比例下降10%，下降报销比例的个人负担部分不纳入大病保险报销。

三、关于医院同病不同价问题突出情况。根据《浙江省医疗保障局关于促进分级诊疗实行DRGs支付同病同价的通知》（浙医保发〔2021〕45号）文件规定，按疾病诊断相关分组（DRG）同病同价支付是促进分级诊疗，推进县域医共体建设，深化DRG支付改革的重要举措。各地要高度重视，严格依据此方案开展相关工作，不得自行增补相关病组。全市从2021年1月1日起执行《浙江省第一批不设差异系数DRG病组目录》，目录内50个病组在全市范围内不区分医疗机构，实行同病组同一付费标准。2023年4月26日，浙江省医保局发布了《关于印发浙江省第二批不设差异系数DRG病组目录的通知》（浙医保发〔2023〕15号），公布了第二批30个不设差异系数DRG病组目录。目前，全省有80个同病同价的病组，我县将根据市医保局的安排及时实施。以后会根据省、市政策及时做好落实工作。

四、关于中医药医保政策有待完善情况。为进一步促进中医药传承创新发展，加快推进中医药现代化，我县根据省、市相关文件精神，积极落实相关政策。一是落实《金华市中医按疗效价值付费办法（试行）》（金医保发〔2022〕65号），对诊断明确、疗效评估简易的病种，采用中医传统治疗，达到与西医手术治疗同等效果，医保付费按相应DRG手术组标准的一定比例支付。二是落实好《关于进一步落实<浙江省医疗保障局关于支持中医药传承创新发展的实施意见>》（金医保发〔2022〕15号）文件，将中医门诊辩证论治费纳入医保基金支付，按甲类管理；将符合规定的中医治未病项目、煎药费等自费中医项目纳入个人账户支付范围；从2021年度医保费用清算起，全面实行中医医疗机构中治率与医保支付挂钩的正向激励机制；中药配方颗粒品种分批纳入医保基金支付范围等。

感谢您对医疗保障工作的支持。

                            武义县医疗保障局

                                                          2023年6月28日