关于对县政协十届三次会议第13号提案答复的函

阮青山委员：

您提出的《关于健全医保超支分担及补偿机制的建议》收悉，现答复如下：

一、关于细化医保总额预算管理举措 

总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则进行合理编制。根据浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省药品监督管理局联合印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%。根据《金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于公布全市2023年基本医疗保险统筹基金支出总额预算的通知》，2023年金华市基本医疗保险统筹基金支出总额预算为971439万元，年度支出增长率6.73%，一档（职工）统筹基金支出总额预算438024万元，二、三档（城乡居民）统筹基金总额预算533415万元。其中：武义县一档（职工）统筹基金支出总额预算19818万元，二、三档（城乡居民）统筹基金总额预算39225万元，合计59043万元，增长率为9.32%，明显高于全市平均水平。2023年度总额预算在涉及呼吸道疾病爆发（含新冠医疗费用）、使用新增国家谈判药品、生育保险政策调整等方面，追加总额预算2167万元。

二、关于统一统筹区内医保支付方式

2016年7月起，金华市率先开展按疾病诊断相关分组（DRGs)支付改革，2019年起，浙江省统一了全省DRG支付政策。自2022年1月1日起，金华市根据国家和省统一部署，全面做实基本医保市级统筹，实现基金统收统支，并统一全市医保支付方式。目前，全市范围内推行实施总额预算管理下住院按“病组点数法”（DRGs）、门诊按人头包干结合“APG点数法”、康复按“PDPM点数法”和中医“按疗效价值”付费的多元复合医保支付模式。即县外市内院患者的医疗费用，由就医地医保部门按DRGs、APGs与医疗机构结算，确保县内与县外市内均按病组点数法支付，促进医疗机构规范诊疗行为。《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》中明确“非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员基金支付比例的降幅不超过 20个百分点”，目前全市的分级诊疗政策最大降幅达到20%。

三、关于成立专项基金满足患者需求。

当前我县基本医疗保险户籍人口参保率稳定在99.5%以上，在人口基数、缴费基数变动不大的情况下，基金总额预算难有大幅增加。同时，随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续增长，医保基金支出压力较大。下一步，我局会积极对接县财政局，向县政府汇报，争取获得资金支持。

近年来我局扩面控费措施成效明显。一是加大参保扩面力度。在本地城居参保人数不断下降的情况下，我局联合教育局对异地学生进行参保扩面，2022-2023年度城居医保集中征缴期扩面13000名外地学生，增加基金收入2180万元；二是通过常态化开展基金监测分析，建立医疗机构医保基金支出每季一分析一定色一通报制度，及时发现异常情况，实行差异管理，强化对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况进行监督检查，实现医保基金监管常态化规范化，确保医保基金支出规范有序。2023年度，约谈医药机构14家次，发函提醒14家次。三是建立健全定点医疗机构考核机制，通过将考核结果与医保基金支付挂钩的方式，引导定点医疗机构规范医疗服务行为。四是出台《关于开展病案专家评审工作的实施方案》，通过每季组织一次住院病历抽样检查，对住院病人的收治、诊疗过程及药品、诊疗项目、耗材使用的合理性、适度性进行评审，进一步规范诊疗服务作为，提高基金使用绩效。2023年病案抽查评审工作，共抽取1210份低倍率及PDPM结算病历，处理存在问题病历73份，实行医保医师扣分涉及31人次。

您的建议调研深入、数据详实，很有现实意义。下步，我们将结合您的建议做好以下几方面工作：一是合理编制医保总额预算，严格落实基本医保市级统筹政策，实行定点医疗机构医保基金支出色别预警机制，每季度分析定点医疗机构医保基金同比增长情况、基金管理和使用情况，规范医保基金管理，助力打造全民安心医保城市。二是深化住院DRGs支付改革。我们将继续向市本级反馈本地医疗机构合理的诉求，协助完善住院DRGs支付改革，强化“结余留用、超支分担”激励约束机制，进一步激发医院的内生动力，减少医疗机构不合理诊疗。三是促进医疗资源合理配置。我局将积极协同县卫生健康部门，进一步发挥医保杠杆作用，利用目前的分级诊疗政策，合理配置医疗资源，引导参保人在基层就医，形成科学有序的就医格局。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

武义县医疗保障局

2024年5月28日

抄送：县政府办、县政协提案委。