武义县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作思路

2023年，在县委县政府的坚强领导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，围绕医保征缴扩面、民生保障落实、打击欺诈骗保、优化便民服务等方面，推动医疗保障事业高质量发展。现将工作情况汇报如下。

一、2023年工作总结

（一）政治引领、从严治党，坚决筑牢信仰根基。

一是政治建设常抓不懈。持续加强学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻党的二十大精神，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。定期开展党组理论学习中心组学习、“党员固定学习日”“医保大讲堂”等学习活动，持之以恒抓学习，牢固树立政治机关意识，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干。二是廉政建设持之以恒。坚持勤廉并重，以廉洁作为干事创业底色，将“清廉医保”建设与医保基金监管深度结合，协同推进清廉医保单元、机关、系统创建。开展岗位廉政风险排查工作，排查出班子成员、内设科室岗位廉政风险53个，提出防控措施49条。扎实推进医药领域腐败问题集中整治工作，聚焦10条重点整治问题开展“拉网式”排查，深入排查医保领域廉政风险点。三是作风建设不断夯实。扎实开展“中梗阻、断头路”专项整治行动，通过大家找、自己查、集体议等具体有效形式认真查摆政务服务过程中存在的突出问题，并充分听取服务对象、政风行风社会监督员的意见，形成问题清单，明确整改措施，逐一进行整改销号。

（二）夯实基础、强化保障，满足多元就医需求。

一是参保扩面更加精准。结合基金监管宣传月活动，大力推进医保服务进乡村、进社区，开展“大走访大调研大服务大解题”活动，推动医保参保精准扩面取得实效。截至11月底，全县基本医疗保险参保人数360995人，其中参加职工基本医疗保险人数120240人，参加城乡居民基本医疗保险人数240755人，基本医疗保险户籍人口参保率99.98 %。金惠保参保人数324239人，选缴率91.9%。二是医疗救助精准实施。高标推进公共服务“七优享”，不断完善基本医保、大病保险+金惠保、医疗救助三重保障制度。今年以来共资助困难群众参保6188人；医疗救助8.64万人次，救助金额812万元。三是兜底保障筑牢底线。加快“安心医保病贫共济”改革，建立“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”闭环管理机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，通过全市设立的安心医保“暖心无忧”专项基金，将困难群众个人自负医疗费用化解至5万元以下，困难家庭自负医疗费用化解至6万元以下。目前，困难群众医疗费用综合保障率89.6%。

（三）改革赋能、创新发展，擘画幸福民生画卷。

一是推进药品耗材集中带量采购改革。根据国家、省、市医保局部署，落实药品集中带量采购工作，完成国家组织人工关节等医用耗材集中带量采购落地工作。今年以来，集中带量采购共减少医药费用支出4235万元，有效降低虚高的药品价格，减轻群众看病购药负担。二是开展口腔种植牙提质降费专项治理。严格执行种植牙医保限价支付政策，对全县12家有口腔种植的医疗机构医疗服务收费和耗材价格进行全覆盖检查，确保单颗常规种植牙全流程医疗服务总价不超过4500元，收费进一步规范。种植牙费用降幅达50%。三是完成医疗机构价格调整。今年我县第一人民医院被评为三级乙等，根据其等级完成项目价格调整相关工作。四是做好退休人员工龄认定工作。共审核退休人员档案570份，视同工龄认定570人次。

（四）高压监管、执法提效，持续维护基金安全。

一是创新全链条监管模式。以“医保基金监管安全规范年行动”为抓手，积极打造“事前严抓医保制度建设、事中严管医药机构诊疗行为、事后严查欺诈骗保行为”的全链条监管模式，切实提升医保基金监管水平。截至目前，共追回（拒付）医保基金437.41万元，其中智能审核拒付基金121.53万元。有力规范医保基金使用行为。相关做法被市《每日要讯》《金华政务信息》录用，并获阮刚辉副市长2次批示。二是实施病案专家评审。出台《关于开展病案专家评审工作的实施方案》，遴选组建病案评审专家库，通过每季组织一次住院病历抽样检查，对住院病人的收治、诊疗过程及药品、诊疗项目、耗材使用的合理性、适度性进行评审，进一步规范诊疗服务作为，提高基金使用绩效，防范化解医保基金运行风险。已完成上半年病案抽查评审，共抽取810份低倍率病历，其中存在问题病历58份，实行医保医师扣分处理涉及31人。三是定期巡查诊疗行为。针对定点零售药店短期增长快这一现象，每季度对25%以上定点医药机构现场巡查，实现定点医药机构监督检查年度全覆盖，并开展定点零售药店检查“回头看”，对检查发现问题突出、投诉举报较多的药店增加检查频次，从严协议管理。今年以来，全覆盖巡查稽核184家定点医药机构，对11家定点零售药店开展检查“回头看”，整改率达100%。处理药店62家，其中行政处罚2家，解除医保协议1家，暂停协议6家。移交公安处理3人，正在协查7人。四是实施色别预警机制。实行定点医疗机构医保基金支出色别预警机制，每季度分析定点医疗机构医保基金同比增长情况、基金管理和使用情况，规范医保基金管理。建立健全定点医疗机构考核机制，通过将考核结果与医保基金支付挂钩的方式，引导定点医疗机构规范医疗服务行为。

（五）数字赋能、服务提质，医保体验显著提升。

一是探索设立“医保红色驿站”。依托定点医药机构、乡镇365便民服务大厅、社区党群服务中心以及遍布城乡的银行网点等平台资源建设“医保红色驿站”，通过每月开展主题宣传活动、代办高频事项，为群众提供贴心就近的医保便民服务创设条件，打通服务群众的“最后一米”。截至目前，已建成2家医保红色驿站，开展主题宣传活动6次，服务参保群众超2.1万人次。二是推进生育津贴“网上申领”提速增效。通过拓宽宣传渠道、优化办事流程、专人待遇审核等举措，多渠道引导参保群众通过“浙里办”进行生育津贴“网上申领”，持续提升办事效率，有效减少群众跑动。截至目前，共受理生育津贴1470条。三是实现开办企业基本医保参保登记“零跑腿”。依托浙江政务服务网平台，实现部门业务数据无缝对接，企业开户信息同步推送，医保系统自动生成单位参保数据，企业“无感”完成基本医保参保登记业务办理。今年以来，共收到推送并办理3908个新增开办企业参保登记。四是升级自助服务终端推进经办服务优质高效。升级医保自助服务终端，通过终端直接收取原件复印件报销证明，并使用图像OCR识别技术，通过线上单据识别和目录自动对照处理，自动采集电子化的医疗数据，实现医保费用零星报销从“人工报销”向“智能报销”转变，大幅缩短报销周期。五是高质量推进异地就医医保工作。按照统一的接口标准规范，持续推进定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证作为就医介质，异地结算医疗机构开通率达到92.89%，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。

二、存在的主要问题和困难

一是医保基金收支平衡压力大。当前我县基本医疗保险户籍人口参保率稳定在99.5%以上，在人口基数、缴费基数变动不大的情况下，基金总额预算难以增加。同时，随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长，医保基金支出压力较大。二是基金监管形势严峻复杂。医保基金使用主体多、链条长、环节多，监管任务重，同时骗保手段升级翻新，监管力量薄弱，防范和化解风险的能力依然不足。

三、2024年工作计划

（一）补齐短板、完善基础，持续推动多层次医保体系提能增效。

一是夯实基本医疗保险制度。深化落实覆盖全民、统筹城乡的基本医保制度和政策体系，确保户籍人口基本医疗保险参保率稳定在99.5%以上。二是完善医疗救助体系。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、大额费用化解率三个百分百。

（二）狠抓落实、稳促提升，持续深化医保重点领域改革提升。

一是积极参与药品、耗材带量采购改革工作，严格执行国家、省、市各批次药品和医用耗材带量采购成交结果，提升采购结果落地执行质量。二是根据省、市医保局统一部署安排，适时推进长期护理保险制度，让更多人“老有所护”。三是稳妥推进职工医保门诊共济改革，将定点药店纳入门诊统筹管理。

（三）多点发力、严格监管，持续加强基金运行常态化监管。

一是继续全方位、多层次地开展宣传活动，强化定点机构和参保人员法治意识，进一步营造基金安全的良好氛围。二是健全基金安全监管体系，继续实行“三色预警”机制，对医保基金进行动态监控、预警提示，开展基金绩效评价，提高医保基金使用效益。三是高质量完成国家、省、市部署的内控稽核各项工作，提高核查时效，加大核查结果的处理及运用，增强通过大数据筛查核实处理的震慑力度。四是坚持把打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，健全完善工作机制，持续开展病案专家评审工作，增强评审工作的针对性、有效性、合理性；探索对定点医疗机构的医疗服务进行动态、全过程的“实时管理”工作机制；共同谋划、积极推动与市场监管局协同实施的对定点零售药店的过程动态管理机制建设，从严从实实施监管，在全县营造“不敢骗、不能骗、不想骗”良好氛围。

（四）需求导向、优化服务，持续推动经办服务蝶变跃升。

一是实施医保领域政务服务增值化改革，高频事项全省通办，异地就医直接结算医疗机构开通率达90%。二是在试点基础上，进一步拓展“医保红色驿站”服务点，推动打造“十分钟医保服务圈”。三是根据统一部署安排，推进集采药品进村卫生室。通过发挥国家集采药品的价格优势、扩大国家集药品种的供应面，切实推动解决基层群众购药负担重、购药不便的问题，让群众足不出村就可以买到质优价廉的国家集采药品。四是推进生育津贴“无感办”，通过重塑生育津贴拨付事项经办流程，生育津贴在院端直接报销，实现用人单位和参保人员生育津贴待遇申领“免申即享”。