武义县医疗保障局2024年工作总结及2025年工作计划

2024年，县医保局深入学习贯彻党的二十大、二十届三中全会及中央经济工作会议精神，认真落实省、市医保局和县委、县政府各项决策部署，以省市县三级人大联动开展医保专项监督和接受市县两级巡察为契机，围绕“惠民生”和“助发展”，推动全县医保制度体系更完善、医保待遇更全面、基金运行更平稳、公共服务更高效。2024年，医保相关工作被市级以上领导批示肯定2次，打造全流程闭环体系推进参保扩面工作被金华政务信息专报刊登；三幅作品入选国家医保欺诈骗保宣传画名单，系全市唯一；“创新基金闭环监管、深化‘清廉医保’建设”案例被市医保局推荐为清廉建设优秀实践案例。

一、2024年工作总结

（一）聚焦健全体系，着力推进医保共富实践。

一是医保征缴落实有力。以建立医保全民参保“一人一档”全量信息库为基础，总结“征缴扩面十法”，打造医保参保“精心摸底、精细服务、精简程序”全流程闭环体系，切实做到重点落实、全面保障、待遇提升。2024年，全县基本医疗保险参保人数36.76万人，其中参加职工基本医疗保险人数12.93万人，参加城乡居民基本医疗保险人数23.83万人，成功扩面5908人，基本医疗保险户籍人口参保率99.99%。城乡居民基本医疗保险参保率99.97%，居全市第二。“金惠保”总投保人数33.94万人，增加5732人，选缴率92.34%。二是医疗救助托底保障。落实分类资助参保政策，2024年共资助各类困难群众参加城乡居民基本医疗保险17857人次，资助金额2836.72万元；资助困难群众大病保险选缴8814人次，资助金额207.22万元。困难群众医疗费用综合保障率89.95%。三是增值服务提档升级。为解决参加职工医保的灵活就业人员因欠费断保导致中断缴费期间无法享受医保报销待遇等问题，联合税务部门在全市率先推进基本医疗保险征缴短信提醒工作，对未缴费的参保人员及时发送短信提醒，避免参保人员因欠费而中断医保。全年累计发送提醒短信15332条，经短信提醒成功补缴1170人，缴费金额297.53万元。

（二）聚焦民生福祉，着力织密医保制度网络。

一是省市县民生实事项目高效落地。按时完成5项省市县民生实事项目，全县纳入政府一体化管理的79家村卫生室均已设立国家集采药品专柜，配备治疗高血压、糖尿病等慢性病常用集采药品达到100种以上；实行参保人员一地签约、全省共享基层门诊签约报销比例，参保人员签约家庭医生后，在省内异地基层医疗机构普通门诊报销比例达60%；启动实施长期护理保险，首批保障全县职工医保参保人数12万人；全县36家医保定点医疗机构和151家医保定点药店全部开通跨省就医直接结算服务，异地结算定点医疗机构开通率达100%；孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平，儿童孤独症政策内报销比例≥60%。二是公共服务“七优享”稳步提升。全面落实部署，细化分解任务，切实做好“病有良医”“弱有众扶”和“老有所养”三大板块医疗保障工作。“浙里惠民保”总投保人数339484人，超额完成任务；基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）职工90.72%，居民76.16%；健全因病致贫返贫防范长效机制，因病致贫返贫存量减少420人，群众获得感、幸福感不断增强。三是价格和集采改革持续巩固。严格执行集中带量采购政策，涉及药品集采25个批次276种，耗材集采12批次145种，节约药品耗材费用支出4325万元，有效降低虚高的药品价格，减轻群众看病购药负担。四是门诊规定病种范围调整。从4月1日起，金华市特殊病种由原16种调增为20种，慢性病种由原19种调减为14种，省定慢性病由原12种调减为7种。调整后，特殊病种门诊在一个医保年度内设置500元起付线，报销比例提高，年度最高报销限额提高，特殊病种门诊医疗费用经基本医保报销后，其个人负担的合规医疗费用纳入大病保险累计，达到大病保险起付线的以上部分，按大病保险待遇报销，参保人待遇总体提高。全年新增认定慢特病4853人。

（三）聚焦提质增效，着力构建多元监管体系。

一是狠抓基金稳支控费。强化目标导向，制定《2024年度基本医疗保险统筹基金增长目标方案》，根据医药机构具体情况确定差异化统筹基金增长考核目标；强化过程管控，建立基金运行分析制度、基金运行通报制度，召开两定机构负责人基金稳支控费分析暨集体约谈会4次，责令报送整改分析报告71家次，发送提醒函38家次；强化重点督导，重点对体量占比大、统筹基金使用增长异常迅速的医疗机构开展督导，2024年共开展督导14次。二是深化全面监管格局。通过专项整治、飞行检查、数据排查等稽查手段夯实案件线索发现机制，多层次、全方位开展定点医药机构全覆盖检查。全面开展安全体检综合巡查、打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理行动，开展跨部门联合“双随机、一公开”检查。全年共发放整改通知书79份，稽核整改意见书29份，实地巡查定点医药机构195家，处理定点医药机构119家次，其中行政处罚4家，解除医保协议13家，暂停协议42家。追回医保基金829.90万元，其中定点医药机构退回765.16万元(含智能审核退款168.73万元)，个人退回1.58万元，行政处罚金额2.2万元。三是构建外伤大监管格局。推动后陈经验在医保领域拓展延伸，出台《城乡居民意外伤害住院医保报销公示制度》，将2128个意外伤害案件情况在参保人所在村（社区）公示，第三方监督、镇村监督、群众监督一体衔接、协同发力，构建“三位一体”大监督格局。2024年，第三方驻点巡查共检查“两定”机构132家次，外伤病人7603人次，排查出交通事故、工伤等不能列入医保报销的案件 3207件，涉及金额2520.32万元，查否案件21件，涉及金额25.2万元。四是扎实推进药品追溯码采集应用。8月以来，在定点医药机构中逐步推开医保药品结算信息与追溯码绑定，紧盯时间节点，坚持挂图作战，通过工作联抓、培训联学、督导联动，为构建“来源可查、去向可追、责任可究”的全过程监控体系提供数据支撑。2024年，完成两定机构追溯码上传接口接入190家，接入比例100%，追溯码上传信息406.33万条，居全市前列。

（四）聚焦急难愁盼，着力搭建高效服务体系。

一是医保经办信息化水平不断提升。推进生育津贴“免申即享”场景应用，全年生育津贴“免申即享”业务完成771件，办件占比39.08%。投放医保智慧终端，以医保电子凭证为媒介，采用“人脸识别+实名+实人”的核验技术实现医保刷脸支付，投放38台医保刷脸支付终端设备，实现19家基层医疗机构全覆盖。2024年，刷脸医保结算超2万人次。二是参保结算便捷度不断提高。持续扩大异地联网结算医疗机构覆盖面，2024年跨省直接结算率86.05%，为在武义就医的县外参保群众免去跑腿报销29.61万人次，同比增长15.2%。三是全域经办体系不断完善。深化医银战略合作，与农商银行合作开展“延伸办”服务，高标打造“1中心+18镇街+233村社”的全域医保经办网络。设立5家医保驻院服务站、1家医保驻企服务站、22个医保事项帮办药店，实现“10分钟医保便民服务圈”全覆盖。组织全县医技人员医保业务培训、医疗保障服务能力提升培训班，进一步提升医疗保障队伍的综合素质和服务群众水平。四是医保政策知晓度不断提高。以“医保政策进万家”活动为契机，构建“1+5+N”宣传矩阵，开展进商圈、社区、市集等五类人群聚集区“五进”宣传，通过政策打包一码统揽、统一归集政策平台等方式，让医保服务走入百姓“家门口”。2024年，“武义医保之窗”微信公众号及融媒广播共发布80余篇原创内容，浏览、收听超5万人次，受理群众咨询3.2万次。

（五）聚焦党建引领，着力打造勤廉并重铁军。

一是以党建红引领医保蓝。进一步擦亮“惠民医保”党建品牌，以打造“全民安心医保城市”为目标，推进党的建设与医保业务深度融合，以党建“红心”引领医保“匠心”。支部连续4年被评为五星基层党组织。全面落实巡察整改任务，坚持把抓好局党组巡察反馈意见整改作为一项重大政治任务，发扬刀刃向内的自我革命精神。二是以医保廉守护百姓安。高质量开展党纪学习教育，开展《中国共产党纪律处分条例》解读培训，营造学条例、知条例、用条例的浓厚氛围，培训覆盖全体机关干部。走进武义县廉政文化教育基地潘漠华纪念馆，开展追寻一次红色足迹、聆听一次主题党课、重温一次入党誓词、进行一次交流分享、开展一次党员志愿服务、拍摄一张党员全家福“六个一”活动。加强警示教育，通过观看警示教育专题片、学习本系统、本领域、本地区警示教育案例，用“活教材”以案示警、以案说纪。三是以强队伍激发新活力。制定医保局机关工作人员政策及业务培训计划，组织机关干部及时跟进学习国家、省、市最新医保政策。开展“我来讲医保”活动，28名年轻干部走上讲台，讲授业务知识、办理流程等，倒逼干部职工钻研业务，打破业务条块壁垒，全面提升医保干部政策水平和实践本领，营造全员学业务、人人懂业务的浓厚氛围，武义医保中心在全市业务技能竞赛中获团体二等奖。

二、存在问题

基金外流形势依然严峻。随着金武同城化虹吸效应显现，群众对省市优质医疗资源不断追求，异地就医流程不断简化，我县参保人赴县外就医人次居高不下，县外统筹基金支出持续增长。

三、2025年工作思路

（一）坚持精准施策，推动民生保障迈上新台阶。

一是落实基本医疗保障制度。严格按照省、市医保局征缴扩面工作部署要求，积极与各部门进行信息共享，与县税务局、乡镇（街道）配合做好扩面征缴宣传、未参保人员动员、逐户排查等相关工作，确保城乡居民基本医疗保险应保尽保。户籍人口基本医保参保率稳定在99.5%以上，保持全市前列；“金惠保”（大病保险）选缴率稳定在93%左右。二是深化长期护理保险制度。统筹评估城乡居民医保基金和财政可承受能力，探索推进长护险覆盖范围向县域城乡居民扩大，2025年底征收2026年度城乡居民基本医疗保险时将城乡居民基本医疗保险参保人员共24万人纳入长期护理保险范围。根据金华市统一部署，做好长期护理保险失能人员鉴定及管理、定点护理机构鉴定及管理、参保经办、待遇支付等工作。三是加强医疗救助托底保障。继续做好困难人员医疗救助，实施困难人员高额医疗费用化解机制，化解困难群众个人自负医疗费用超过5万元（含）以上部分、困难群众家庭超过6万元（含）以上部分的高额医疗费用。探索家庭型医疗保障政策，聚焦困难家庭和“扩中”家庭医疗保障需求，构建以家庭为单位的参保缴费补偿、医疗保障共济共享和自负高额医疗费用补偿机制，着力减轻家庭医疗支出负担，破解家庭因病致贫、因病返贫问题。四是探索构建健康共同体。在全市先行先试，以医共体为抓手，提升医养结合床位供给，出台医养一床转换政策，建立医共体总院、乡镇分院、村卫生室三级协同的医防融合一体化服务体系，构建集医疗、养老、预防功能为一体的健康共同体，延伸就医“服务半径”，让“小病不出镇”。

（二）坚持改革创新，推动重点领域实现新突破。

一是稳妥实施门诊共济改革。根据省、市统一部署，实行门诊共济改革，积极落实职工基本医疗保险个人账户改革配套举措，提高职工医保门诊待遇（普通门诊报销比例提高到50%及以上），改进个人账户计入办法，扩大个人账户使用范围，完善就医购药管理服务，提高基金使用绩效。二是持续深化支付方式改革。根据降低药品价格及检验检查费用、提升医护人员劳务价值导向，省医保局拟修改DRG分组规则。我局积极配合做好付费方式改革DRG2.0版落地实施，及时上报反馈工作中的问题，确保高质量完成改革任务。三是有效落实带量采购改革。全面落实国家、省、市药品耗材带量采购任务，加强常态化管理，督促医疗机构按进度采购，按时结算货款，优先使用集采药品、合理使用其他药品，增强集采药品可及性和群众购药便捷性，切实减轻群众看病、就医负担。

（三）坚持综合施策，推动基金监管取得新成效。

一是抓实基金稳支控费管理。协同卫健局，根据各医疗机构的发展情况和2024年度的控费情况，完善医保总额预算复合管理模式。借鉴财政预算管理模式，根据全县控费总目标，设定医疗机构医保基金增长个性化控制目标，强化总额预算管理引导约束作用，压实医疗机构稳支控费主体责任。成立医保基金稳支控费专班，建立“月研判、季整改”工作机制，定期开展基金运行分析，通过责令增长过快医药机构报送整改分析报告、发送提醒函、召开集体约谈会、一对一督导控费等手段督促医疗机构增强主动控费意识，积极推动医院医保形成合力。二是抓好机构人员源头管理。聚焦“两定机构”，开展定点零售药店复评，参照金华市基本医疗保险定点医药机构确定评估工作表，对相应的基础指标和评估指标开展复评，进一步加强对定点零售药店的管理，规范服务行为，建立能进能出的动态管理机制。聚焦医保从业人员，进一步强化对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，建立《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》，通过积分累计管理形式强化卫技人员、负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员以及定点零售药店主要负责人基金使用的责任感、规范性。三是强化欺诈骗保执法管理。深入打击欺诈骗保，根据国家、省市医保局统一部署，开展打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理、安全体检综合巡查，对查实的违法违规问题，严格落实线索移交机制，对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。探索“后陈式”医保基金监管模式，将“后陈经验”应用于医保基金监管工作，积极聘请社会监督员、设立政保合作监督队伍、建立意外伤害案件报销公示制度，构建第三方监督、镇村监督、群众监督“三位一体”的大监督格局。

（四）坚持高效便捷，推动服务效能得到新提升。

一是变大厅服务为上门服务。持续巩固落实医保经办服务下沉工作，发挥乡镇（街道）便民服务中心、医银驿站、药店帮办点、医保驻院服务站、医保驻企服务站作用，切实提高群众办事便利度，最大限度满足群众办事便利化需求。二是变延时办结为实时办结。持续开展“互联网+医保”工作，优化完善“医保码”、移动支付等便捷就医服务，延伸推进“刷脸”等医保应用场景，持续优化异地门诊和住院费用直接结算流程，提升医保经办智能化水平。通过线上线下集成融合，实现医保业务“网上办”“掌上办”“码上办”“自助办”。三是变返县报销为跨域通办。拓展提升“免申”系列，优化省内医保关系转移接续个账“免申即享”，加大生育津贴“无感办”覆盖面，推动实现个人历年账户家庭共济跨域直接结算。推进“一件事”办理，聚焦“一老一小”等重点，做好新生儿出生、退休等“一类事”，增强参保群众获得感。

（五）坚持党建统领，助推医保事业再上新台阶。

一是不断夯实基层战斗堡垒。始终坚持围绕中心抓党建，以党的政治建设为统领，将党建工作与医保业务工作充分融合，通过党建工作引领和保障医保业务顺利开展，实现医保事业服务人民的初心使命。擦亮“惠民医保”党建品牌，以民生服务为重点，实行“政治理论联学、实践活动联办、优势资源联享、改革发展联动、清廉党风联促”的五联工作机制，促进医保党建工作与民生服务实现深度融合。二是纵深推进清廉医保建设。围绕权力运行关键点、廉政风险点、管理薄弱点，健全权力运行的制约和监督机制。强化政治生态全领域优化、医保基金全流程监管、医药价格全过程治理、医保公共服务全方位提质、医保干部全链条管理，以勤廉导向推动清廉医保建设迭代升级，把“清廉医保”建设融入医疗保障工作全过程和各环节。三是持续强化医保队伍建设。落实全面从严治党要求，完善各项工作制度，形成以制度管人、管事、管运行的良好机制，持续深化改进作风、狠抓落实，进一步激发干部职工的积极性、主动性和创造性。探索“夜学+业学”模式，通过专题讲座、岗位练兵等多种形式，统筹推进年轻干部轮岗交流和实践锻炼，树立爱岗敬业、便民高效的服务意识，营造全员学政策、钻业务、强技能、优服务的良好氛围。