徐秋红等10位代表：你们提出的“关于解决医保基金清算缺口 确保县级公立医院健康运行发展的建议”收悉，现答复如下：
根据《中华人民共和国社会保险法》第六十条规定，社会保险基金通过预算实现收支平衡。《浙江省医疗保障条例》第十八条规定，基本医疗保险基金的筹集和使用应当坚持收支平衡、略有结余原则，保障基金稳定、可持续运行。《金华市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）》（金政发〔2021〕27号）规定，基本医疗保险基金预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以全市为统筹区，进行科学编制。我县的医保基金也遵循上述原则。从2018年开始全市逐步推进全市统筹工作，2018年全市实现大病保险市级统筹、基金统收统支；2019年全市基本医疗保险政策市级统筹，实现居民医保个人缴费标准的统一；2022年根据经济发展水平全市确定三个财政补助档次，分三年过渡实现全市统一财政补助标准，我县和兰溪市、浦江县和磐安县确定为第三档。随着户籍参保率稳定在99.5%以上、重复参保人员的剔除、参保人员结构的变化等因素，居民医保征缴的保费总体看呈下降趋势，可使用的医保基金规模相对稳定，2020年由于疫情等因素我县有较大幅度的结余，但从2021年开始医保基金总额预算与定点医药机构实际发生的统筹基金差额加大。
一、我县基本医疗保险的基本情况
（一）职工基本医疗保险（含生育保险）截至2022年底，统筹基金收入25772.01万元，支出19358.68万元，基金累计结余41265.84万元（其中：个人账户基金累计结余32909.77万元；统筹基金累计结余8356.07万元），统筹基金可支付月数5个月。从业务实际支出上看：2022年统筹基金支出主要分为医保报销支出（体现为总额预算）和其他支出。其他支出3533.36万元（新冠疫苗支出932.58万元，家庭医生签约服务支出22.66万元，基本大病保费支出512.59万元，生育津贴支出2065.53万元）。（二）城乡居民基本医疗保险截至2022年底，我县参保人数243214人，基金收入40384.17万元，支出35889.06万元，累计结余27185.55万元（包括征收2023年个人缴费14285.18万元）。从业务实际支出上看：2022年基金支出主要分为医保报销支出（体现为总额预算）和其他支出。其他支出为5346.82万元（其中：家庭医生签约服务支出288.17万元，基本大病保费支出1881.65万元，提取归集金2365万元，预留盈余金812万元）。
二、我县医保基金收支情况分析
（一）医保基金总额预算维持相对稳定。2019-2023年的总额预算分别为：53335.02万元、55861.53万元、54250.57万元、52661万元和55009万元（初步预算）。主要原因:一、户籍参保达到99.98%，医保扩面难度极大，只能面向新居民或者外来务工者；二是系统向市、省集中，剔除居民医保重复参保人员，仅2022年就剔除了8000余人，涉及基金收入1200余万元；三是2022年市级统筹要求居民医保设置归集基金（5%）及盈余率（2%），涉及基金3177万元。
（二）参保人员结构发生了较大变化近五年来，我县户籍参保率一直稳定在99%以上，参保率稳定波动较小，但参保结构有较大变化，职工医保参保人数在全部参保人数中占比从2018年的23.52%上升到31.69%；居民医保从76.48%下降到68.31%。随着群众保险意识的提高，职工医保参保人数逐年增加（与2018年相比增加2.76万人），城乡居民医疗保险参保人数逐年减少，与2018年相比，城乡居民医疗保险参保人数减少3.38万人，基金收入明显下降。若按2022年1530元筹资标准（个人600元、财政补助930元），城乡居民医疗保险减少基金收入5000多万元。
（三）医疗服务增幅大，医疗费用支出增长明显。以住院统筹基金实际支出为例，2019-2021年情况如下： （单元：万元）年度县内住院实际发生统筹基金增长率县外住院实际发生统筹基金增长率实际住院发生统筹基金合计增长率201923032.27 17436.02 40468.29 202022893.22 -0.60%13922.20 -20.15%36815.42 -9.03%202125076.17 9.54%16229.09 16.57%41305.26 12.20% 如2021年我县DRG点数较上年增长5.16%，而周边兰溪市（-4.40%）、浦江县（-0.08%）、磐安县（-2.50%）则较上年下降。2022年我县医院实际发生的统筹基金支出增长4.63%，其中：县内医院增长5.75%，县外市内医院增长3.56%。其他数据还在清算中（数据为初步数据）。
三、正在开展的举措
(一）扩大医保覆盖面，积极开源1.积极扩大居民医保覆盖面，做到应保尽保。2023年集中征缴中加大了外地学生征缴的力度，在教育局的大力支持下，加大了对外地学生的参保力度，外地学生新增人数7000余人，学生参保率提高到90.3%。2.将参加本地医疗保险纳入新市民量化积分管理，最高可得17分，引导外地常住人员积极参加本地医保。（二）推进监管多元化，持续节流3.常态化开展诊疗服务行为监督检查，组建医疗专家团队，将医院内部的病历质量分析和处方点评等工作推广到所有医保定点医院，特别是出入院指征、用药、检查、治疗规范等，对违规病例扣除病组点数，规范到基金合理使用。4.在线开展第三方监管模式，加大对医院的日常巡查监管力度，通过数据分析和医保行为管控，有效开展巡查。5.加强部门协作，共同发力加强医院监管。特别与卫健局的协作，将监管中发现的问题及时与卫健局沟通、充分发挥各自职能作用,开展协同监督,形成监督合力。
（三）控费管理日常化，提高意识6.常态化开展基金分析，以统筹基金支出增长率为主要指标，完善色别预警。对列入红色预警的医院进行约谈、重点监管等措施。7.加强医疗机构医保绩效考核，完善年度考核办法，联合卫健、财政局下发《武义县定点医疗机构年度考核办法（试行）》（武医保〔2023〕8号），通过提取总点数的7%，奖励先进，通过考核引导医院完善内部管理、自主控费。
四、2018-2021年度我县医疗机构承担分享情况（单位：万元）年度承担/分享其中：公立医院占比其中：第一人民医院占比2018-1174-90376.92%-64554.94%2019-2205-130159.00%-82137.23%20203406303188.99%194957.22%2021-3190-266283.45%-263682.63%合计-3163-183558.01%-215368.07% 五、2021年各县市年度清算统计表 （单位：万元）县市 清算情况结余占总预算比例预算总额住院DRG结余（包含按床日）门诊APG结余合计磐安县29523.48 270.83 -422.42 -151.59 -0.51%兰溪市87105.00 0.19 -1391.05 -1390.86 -1.60%永康市94385.80 -3749.17 -796.53 -4545.70 -4.82%市本级196845.43 -5796.13 -4091.64 -9887.77 -5.02%浦江县58224.91 -1437.87 -1823.60 -3261.47 -5.60%武义县54250.58 -3015.83 -173.76 -3189.59 -5.88%义乌市208873.59 -13751.99 -136.14 -13888.13 -6.65%东阳市130695.90 -3888.37 -6001.71 -9890.08 -7.57%合计859904.69 -31368.34 -14836.85 -46205.19 -5.37% 随着我县基本医疗保险户籍人口参保率达到99%左右，基金收入的增长只能通过缴费标准的提升来实现，在经济增长放缓，财政和居民收入增速放缓的情形下，可以说很难再有大幅的增长，特别是居民医保。对医保部门来说，一是挖掘潜力尽可能提高参保率，增加保费收入；
二是加强医院监管、规范管理，提高基金使用效率。对医疗机构来说，
一是要转变发展观念，打破唯业务增长的发展理念，建立以“质量为先、成本管控”绩效考核激励机制，在有限的基金情况下，优化诊疗方案，规范诊疗，合理施治，减少过度治疗、过度检查，努力提升基金绩效；
二是发挥本地医院的自身优势，加大宣传，提高医疗水平，尽可能的将病人留在本县。我局将通过多措并举，努力控制医保基金支出的增长率，尽可能提高保费收入，最终达到医保基金与实际基金支出达到平衡。感谢你们对我县医保工作的关心和支持，欢迎继续多提宝贵建议意见。