关于县十七届人大三次会议第2024051号建议（意见）的答复

徐秋红代表：

您提出的《关于深化医保管理、解决基金清算缺口确保县级公立医院健康运行发展的建议》收悉，现答复如下：

一、关于医保DRG结算点值偏低

2018年7月1日起，逐步统一全市医保支付方式。目前，全市范围内推行实施总额预算管理下住院按“病组点数法”（DRGs）、门诊按人头包干结合“APG点数法”、康复按“PDPM点数法”和中医“按疗效价值”付费的多元复合医保支付模式。为解决医保DRG结算点值偏低的问题，我局坚持从“开源节流”方面入手，努力做大“蛋糕”，减少不合理的支出。主要举措如下：一是加大参保扩面力度，增加基金收入。在本地城居参保人数不断下降的情况下，对外地户籍学生进行参保扩面，2022-2023年度共净增13000多人，增加居民医保基金收入2180万元。二是逐年提高财政补助标准，加大支持力度。2019年-2024年居民医保人均财政补助从 800 元/人到1100元/人，目前全市统一。三是加强监管减少不合理支出。（1）通过常态化开展基金监测分析，建立医疗机构医保基金支出每季一分析一定色一通报制度，及时发现异常情况，实行差异管理，强化对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况进行监督检查，实现医保基金监管常态化规范化，确保医保基金支出规范有序。2023年度，约谈医药机构14家次，发函提醒14家次。（2）建立健全定点医疗机构考核机制，通过将考核结果与医保基金支付挂钩的方式，引导定点医疗机构规范医疗服务行为。（3）是出台《关于开展病案专家评审工作的实施方案》，通过每季组织一次住院病历抽样检查，对住院病人的收治、诊疗过程及药品、诊疗项目、耗材使用的合理性、适度性进行评审，进一步规范诊疗服务作为，提高基金使用绩效。2023年病案抽查评审工作，共抽取1210份低倍率及PDPM结算病历，处理存在问题病历73份，实行医保医师扣分涉及31人次。

根据《金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于公布全市2023年基本医疗保险统筹基金支出总额预算的通知》，年度支出增长率6.73%，一档（职工）统筹基金支出总额预算438024万元，二、三档（城乡居民）统筹基金总额预算533415万元。其中：武义县一档（职工）统筹基金支出总额预算19818万元，二、三档（城乡居民）统筹基金总额预算39225万元，合计59043万元，增长率为9.32%，明显高于全市平均水平。2023年度总额预算在涉及呼吸道疾病爆发（含新冠医疗费用）、使用新增国家谈判药品、生育保险政策调整等方面，今年追加总额预算2167万元。

根据浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会、浙江省财政厅、浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省药品监督管理局联合印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%。我县2023年度预算基金已接近限额。

二、关于参保病人外流多

根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》中规定，“非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员基金支付比例的降幅不超过 20个百分点“。《金华市分级诊疗工作实施意见（试行）》（金卫〔2019〕86号）规定，跨县域在三级医疗机构住院，属于转诊对象的，按规定比例报销，不属于转诊对象的，报销比例下降10%，下降报销比例的个人负担部分不纳入大病保险报销。《金华市基本医疗保险办法》规定，经批准转院在市外医疗机构就医的，个人先自付10%，未经批准在市外医疗机构就医的，个人先自费20%，该限制政策已达到上级政策规定上限，其他市已取消市域内转院限制政策。

下一步，我局将积极协同县卫生健康部门，向市相关部门建议进一步完善全市分级诊疗政策，促进医疗资源合理配置、形成科学有序的就医格局。

三、关于县级公立医院因自身发展需要，开展医疗新技术、新项目及危急重症患者治疗的费用相对高而DRG结算低点值

根据《金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）规定，“第十三条基准点数、差异系数根据实际情况原则上每两年集中调整一次…。集中调整工作结束后，医疗机构对本单位DRGs有异议的，原则上相应DRG的病例数（从上次集中调整生效之日起计算）达到30例时，可向市级医保经办机构提出调整申请。第二十一条支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时，在施行前2个月向市级医保经办机构报备”。今年刚好基准点数、差异系数集中调整的年度，针对实际情况建议你们医院要进行积极提出申请，我局将积极向市里争取。

从2021年开始，根据全省的统一安排，逐步开展设区市不区分医疗机构，实行同病组同一付费标准工作，目前共有80个病组取消差异化系数。

下一步，我局将结合您的建议将继续深化完善住院DRGs支付改革，并将会同财政、卫生健康等部门开展调研，广泛听取住院DGR点值存在的不合理问题，及时反馈给市局，力争实现全市住院DGR点值统一。针对您提出的建议我局将会同卫生健康局、财政局进行沟通，逐步有针对性的开展。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

武义县医疗保障局

2024年5月17日

抄送：县府办、人大代表工委、县第一人民医院。

武义县人大代表建议、意见批办情况反馈表

注：此表一式四份，承办单位除自存一份外，请于6月5 日前报送县府办、人大常委会代表工委、领衔代表各一份。

承办单位（盖章）

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